진짜 테스트다. 1차는 성공한 것 같기도. 근데 왜 비공개로 올라가지?

아이폰으로 스위치 한 후 Kindle for iphone 이란 무료 앱을 다운 받았다. 

한참을 방치해 둔 블로그였다. 

언제 만든건지 정확히 기억은 안 나는데, 모아둔 사진들을 가지고 슬라이드 쇼 만든 것을 우연히 youtube 에서 발견했다. 제목은 이름하여 "승돌이의 역사"

의사와 제약사간의 리베이트 관행을 두고 말들이 많다.

전국민 의무 의료보험을 실시하고 있는 우리나라 같은 경우 이러한 리베이트의 상당부분은 정부가 제약사에 지급하는 의료보험금에서 나가게 되므로, 정부의 리베이트 근절 노력은 당연한 것이고, 제약사의 경우 (특히나 제네릭 위주의 중소제약사) 리베이트 외에는 현재 적절한 판촉수단이 없는 바 사활이 달린 문제가 될 것이다. 이 과정에서 정부와 업계의 입장이 첨예하게 대립될 수 밖에 없고,  그것이 제약업계 작금의 현실이다.

맨큐가 말하는 경제학의 기본원리 중 가장 중요한 것 하나가 "사람은 경제적 유인동기에 반응한다" 이다. 즉, 동일한 효용을 주는제품이라면 가장 저렴한 상품을 선택해야 맞는다. 그런데, 현실은 동일한 제품에 대해 (제네릭이 존재하는 모든 약품의 품질이동일하다고 가정하자) 차별적인 여러가지 가격 (보험상한가) 이 존재함에도 불구하고 사람들의 선택이 최저가 제품으로 몰리지않는다는 데에 있다.

리베이트는 사실상 가격 할인의 문제로, 리베이트의 근본원인은 정부에서 책정한 약가 즉 보험상한금액이 시장에서 정해지는 시장가격과 차이가 있기 때문이다. 더 깊숙히 들어가보면, 약의 경우 선택권 (처방권) 은 의사에게 있고, 소비의 효용은 환자에게 있다. 비용의 부담은 현 제도하에서는 정부 (70%) 와 환자 (30%) 가 동시에 지게 된다.

의사는 정부에서 정해준 의료수가 기준에 의거 진료비와 처방료만을 받기 때문에, 약을 선택함에 있어 최고가 오리지널이 되던 최저가 제네릭이 되던 반응할 수 있는 경제적 동기가 없다. 유일한 경제적 동기는 어떤 제약사가 얼마나 리베이트를 많이 주느냐 하나이므로, 리베이트는 의사의 처방결정에 큰 영향을 미칠 수 밖에 없다. 반면 비용을 부담해야 하는 정부와 환자는 의사의 선택에 따라 부담정도에 영향을 받는다.

정부 정책의 핵심은 의료보험재정의 건전화, 즉 동일 효용에 대한 비용의 최소화이다. 어떤 방법이 되던 이 목적을 달성하면 되는 것이고, 여기에 전제조건은 새로운 정책이 전반적인 국민 건강에 악영향을 끼치면 안된다이다.

1) 약가 일원화

얼마전 정부기관의 약가관련 TFT 에서 나온 방안인데, 동일성분 동일함량의 약에 대해서는 균일한 가격을 책정한다는 것이다. 물론, 의료보험 재정에 도움이 될 것이다. 한가지 우려는, 경제학 교과서에 실린 말인데 어떤 도시를 황폐화 시키는 가장 좋은 방법은 임대료 상한을 시장가격보다 낮게 정하는 것이라고 한다. 결국 문제는 균일한 가격이 얼마인지 누가 어떤 근거로 정하느냐에 있다. 과거 소련같은 공산국가에서 모든 재화의 가격을 정부가 정했지만, 이 경제제도는 이미 비효율적으로 세상에서 사라진 바 있다.

2) 성분명 처방

현재는 의사가 제품명으로 처방하기 때문에 제약사가 의사에 리베이트를 제공할 유인동기가 있다. 이를 의무적으로 성분명으로 처방하고 환자는 자기 경제수준에 알맞는 적절한 가격의 약을 선택할 수 있으므로, 듣기에는 합리적이다. 하지만, 현실적으로 약국에서 모든 약을 다 구비할 수는 없고, 결국 영업력이 월등한 몇몇 제약사의 약 혹은 리베이트를 많이 주는 약을 제한적으로 구비할 것이다. 결국 리베이트의 타겟이 의사에서 약국으로 넘어갈 뿐 리베이트는 여전히 근절되지 못 할 가능성이 많다.

3) 리베이트 처벌의 강화

리베이트가 적발되면 일벌백계로 주는 자나 받는 자나 강력하게 처벌하는 것이다. 일반적인 방법이겠으나, 리베이트는 여전히 상존하고 몇몇 재수없는 의사나 제약사만 걸려 고생할 수 있다. 성매매 그렇게 처벌하겠다지만, 성매매가 없어졌을까 ? 용산역 앞 여전히 빨간불 키고 장사하는 애들은 뭘까 ? 리베이트 금액이 공무원들 뇌물로 가는 것 아닐까 ?

4) 사보험제도 도입

정부는 일반의료보험 업무에서 손을 떼고, 극빈자나 노년층의 의료에만 관여하고, 기본적으로 보험약가 관련된 업무는 민간에 공개 하여 경쟁을 통한 시장가격을 유도하는 것이다. 미국이 현재 이러한 제도를 채택하고 있는데, healthcare reform 으로 저리도 시끄러운 것을 보면 득보다는 실이 많은 제도가 될 것이다.

5) 의료보험지급 상한제

현재처럼 전체적인 가격에 상한을 거는 것이 아니라, 정부의 부담금에만 상한을 거는 것이다. 현재는 약가가 100원에 책정되었다면, 정부가 70원, 환자가 30원 부담하는 방식이나, 정부가 지급하는 70원에 대해 상한가격을 거는 것이다. 어떤 성분의 약에 있어 최고가는 100원 최저가는 40원 산술평균가는 60원 가중평균가는 80원이라고 하자. 최고가 100원짜리 약이 처방되면, 환자는 30원을 부담하지만, 정부에서는 무조건 70원을 지급하는 것이 아니라, 산술평균가의 70%, 가중평균가의 70% 혹은 최저가의 70%만 지급하는 것이다. 산술평균가의 70%를 지급한다면, 실제 제약사가 지급받는 가격은 30+60*0.7=72원, 가중평균가의 70% 라면 30+80*0.7=86원, 최저가의 70% 라면 30+40*0.7=58원으로, 정부는 최대 60% - 최소 40% 경비를 절감할 수 있다.

논리는 간단하다. 정부 입장에서는 정부가 모든 허가조건에 입각하여 판매허가한 저가약이 존재함에도 불구하고 고가약 기준으로 정부분담금을 지급할 이유가 없다는 것이다. 정부가 가격 통제를 하는 것도 아니고, 보조금 형태의 70% 분담금에 대해서는 정부가 어떤 정책을 편다고 해도 시장경제를 왜곡하는 것이 아니고, 의사에게 강제적으로 저가약을 처방하라고 강요하는 것도 아니므로 의사의 처방 결정을 왜곡시키지도 않는다. 환자의 경우 동일한 약에 대해서 의사가 어떤 제품을 처방하느냐에 따라 30원을 낼수도 12원을 낼 수도 있지만, 이 부분은 현재의 제도도 마찬가지이므로 정책적 부담은 없다. (정 걸린다면 공익광고를 통해 환자에게 저가약이나 고가약이나 정부가 기준에 의해 허가한 동일한 약이므로, 의사에게 저가약 처방을 요구하여 본인 부담도 줄이고 국가재정도 건전하게 하자고 알릴 수도 있겠다) 제약사가 문제인데, 현재 단위당 100원을 받는 약이 최고 58원까지 가격이 떨어질 수 있으므로, 함부로 리베이트를 제공하기가 어렵다. 하지만, 여전히 높은 약가를 보유할 메리트는 있다. 왜냐하면, 환자분담금 부분에서 높은 이익을 챙길 수 있기 때문이다.

추가적으로 이러한 제도는 높은 약가를 보유한 제약사에게는 문제가 된다고 해도, 낮은 약가을 보유한 제약사 (대부분의 경우 중소제약사) 에게는 이윤구조를 해치지 않으므로, 국내 제약사를 고사시킨다는 부담에서도 벗어날 수 있다. 다만, 최저가 기준으로 보험금을 지급하는 경우 한두군데의 후발제약사가 낮은 약가로서 전체 제약산업의 이익구조를 해칠 수도 있으므로 최저가 기준보다는 산술평균 혹은 가중평균가에 기준하는 것이 바람직할 것이다.  보험약가가 평균가에 미달하는 회사의 경우는 사실상 본 제도를 통해 추가적인 이윤을 취할 수 있으므로, 그런 경우에는 지금처럼 약가의 70% 를 지급하여야 할 것이다.

머리속에 떠오르는 몇가지 생각을 두서 없이 정리해 보았는데, 이처럼 생각에 따라 여러가지 창의적인 정책 대안이 나올 수 있을 것이다. 정부는 너무 한두가지 안에만 집착하지 말고 여러가지 복수안을 업계에 제시함으로써 반발을 최소화 하면서도, 궁극적인 정책목적 즉 보험재정 건전화를 달성할 수 있을 것이다.

미국에서는 야외에 그릴 펴 놓고 소세지니 햄버거니 바베큐 해 먹는 것이 낯설지 않지만, 한국에서는 어디 야외라도 놀러가지 않는 한 쉽지 않다. 몇 주전 오랫만에 대학동기 몇명을 가족 동반으로 만났다. 친구 중 한명이 빌딩 꼭대기에 사는 놈이 있는데, 베란다가 매우 넓고 하늘로 터져 있다. 해 놓고 나서 보니 가스렌지 위 후라이팬에서 구운 것이나 바베큐나 맛이 그반 다르지 않았지만, 그래도 바베큐라는 정서가 즐거 웠다. 둘째 놈 폼잡고 있는 것 흔치 않은 기회로 사진으로 잡았다.

안동 벽산서원에 왔다. 도산서원도 아니고 웬 뜬금없는 벽산서원이냐 묻지 말길 바란다. 회사 워크샵 프로그램의 일롼이니까. 엉망진창 맞춤법도 이해 바란다. 비포장 길이라 몹시 흔들린다

옛 건축 전문가인 교수님을 불러 들어가며 보는 프로그램은 처음이다. 유흥준 교수의 우리문화답사기에 종종 나오는 일반인 대상 답사 프로그램이 이렇지 않았을까 싶다.

벽산과 도산이길래 벽산 무슨 선생이 있었나 싶었는데 알고보니 서원 앞 산이름이 벽산이란다. 이런 싱거울데가. 서원은 유명한 성리학자의 위패를 모시고 제사 지내며 동시에 교육을 담당하는 기능을 하는데 나라에서 인가를 내주었다 한다. 영정조 때 그 수가 피크에 이르렀는데 자그만치 그 수가 650 개가 넘었단다. 그 배경에는 서원에 대한 토지세 면제와 소속 노비에 대한 부역면제라는 경제적인 이유가 도사리고 있었단다. 대원군이 집권후 바로 시행한 서원철 폐에는 결국 서원에 묶여있는 재산을 풀어 세수를 확보하려는 것과 동시에 서원을 기반으로 세도 가문으로 흘러 들어가는 정치자금을 봉쇄하려는 두가지 목적이 있었단다

벽산서원은 대원군이 서원철폐 후 남겨 놓은 47개 서원 중 하나인데 당시 남겨진 서원은 대개 정치 경제적 관점에서 별 볼일 없던 것이 대부분이고 도산서원과 같은 대형 정통서원들이 또 한 무리라던데 벽산 서원이 어느 쪽에 속하는지는 못 물어 보았다.

본론은 이게 아닌데 배경 설명이 길었다. 벽산서원의 문을 들어서면 공중에 떠 있는 양 일곱 기둥위에 서 있는 길다란 누각이 있고 그 뒤로 본 건물이 보이는데 이 곳이 교육장이란다. 교육장과 누각 사이에는 크지 않은 마당이 있어 앉은뱅이 나무 두 그루가 심어져 있고 마당 양쪽에 각기 조그만 건물이 두 채 있는데 이 곳은 교육생의 기숙사란다.

강의실 한복판인 원장선생 자리에서 밖을 향하면 누각을 기준으로 누각위로는 산세와 하늘이 보이고 누각사이로는 흐르는 강물이 보이고 누각 밑으로는 지나 다니는 사람이 보인다. 이러한 공간 배치는 우연이 아니라 디자인을 통한 인위인데 이를 통해 천지인을 구분하고 벽산의 벽이 병풍의 의미라는데 누각이 일곱기둥 일곱폭으로 되어 있는 것은 마치 누각을 통하여 벽산을 병풍안에 품으려는 시도라고 한다

선조들은 자연을 있는 그대로 놓고 감상만 했다고 생각 할 수 있으나 실상은 건축믈을 통해 자연의 미를 극대화 하여 즐겼다고 하니 기본 자세는 우리의 그것과 다르지 않다고 볼 수 있겠다. 
서양의 건축물이 밖에서 안을 지향했다면 동양의 (최소한 한국의 건축물은) 안에서 밖을 지향했다고 하겠다. 또한 약으로 치자면 서양의 그것은 자연과 건축물이 각각 단일요법으로 대립하는것과는 달리 우리의 그것은 병용요법으로 합쳐서 어우러짐이 중요하다는 점이다. 어떤 작품이 날것으로 있을때와 액자에 끼어 있을때 달라 보이는 것 처럼 우리에 있어 건축물이란 자연의 미를 극대화하는 일종의 프레임 역할을 한다고 하겠다.

또하나 재미있는 점은 우리 선조들은 좁아터져 삐져나올 것 같더라도 여유공간은 포기 않았다는 점이다. 하급생의 기숙사인 서재는 보통 10 명 이상이 한방을 같이 썼다는데 그래도 마루가 있고 툇마루가 있다.

큰 아들놈이 중학교 1학년이다.